Verplichte velden*
Wie?
Voornaam
*
Naam
*
Telefoonnummer
*
Rijksregisternummer/burgerservicenummer
*
Het rijksregister-/burgerservicenummer is niet verplicht indien u voor een onderneming het formulier invult.
Ondernemingsnummer
*
E-mailadres
*
Herhaal e-mailadres
*
Waar?
We konden uw adres niet automatisch ophalen, onze excuses voor het ongemak. Gelieve het adres handmatig in te vullen.
Adres ophalen
Gemeente
*
Berlare (9290)
Buggenhout (9255)
Dendermonde (9200)
Hamme (9220)
Lebbeke (9280)
Lokeren (9160)
Zele (9240)
Straat
*
Huisnummer
Busnummer
Locatiebeschrijving
Moeilijk te vinden? Help ons met extra instructies, vooral als huisnummer ontbreekt.
Wat?
Plaats van de wateroverlast
Kies de optie die het beste aansluit bij de situatie.
Buiten
Binnen
Kelder
Elders
Beschrijving andere locatie
Extra informatie
Ik ben de eigenaar
Ik ga akkoord dat de dienst betalend is.
Verzenden